Finanzen

28. Mai 2006 © Schulphysik">email: Schulphysik

 

PKV Ombudsmann

Welche Aufgaben hat der PKV Ombudsmann?
Er ist ein außergerichtlicher Streitschlichter, der zu Streitigkeiten zwischen den privaten Kranken- und Pflegeversicherungen und ihren Versicherten Stellung nimmt. Er handelt neutral und unabhängig als Vermittler zwischen den Parteien, ein teures und langwieriges Gerichtsverfahren soll so verhindert werden. Der PKV Ombudsmann gehört zum Fin-Net, einem grenzüberschreitenden Beschwerdenetzwerk der Europ. Kommission für Finanzdienst-Themen. Die Institution kann auch bei Streitigkeiten mit europäischen Versicherungsunternehmen kontaktiert werden, die nicht dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. angeschlossen sind.

Für wen ist der PKV Ombudsmann zuständig?
Versicherte bei der KVB (Krankenversorgung der Bundesbahn-Beamten) oder der PBeaKK (Postbeamten-Krankenkasse) können sich nur mit Themen zur Pflegepflichtversicherung an den Ombudsmann wenden. Für gesetzlich Krankenversicherte ist der PKV-Ombudsmann nicht zuständig, sie müssen sich bei Streitigkeiten an das Bundesversicherungsamt wenden. Auch Streitigkeiten mit Behandlern, wie Ärzten, Psychotherapeuten, usw. werden vom Ombudsmann nicht bearbeitet. Zuständig ist hier der Patientenbeauftragte der Bundesregierung. Bei Unstimmigkeiten von Beihilfeberechtigten mit der Beihilfestelle sind die im Bescheid genannten Widerspruchsbehörden Ansprechpartner.

Welche Anliegen bearbeitet der PKV Ombudsmann?
Der PKV Ombudsmann behandelt Beschwerden die die private Kranken- und Pflegeversicherung betreffen, wie z. B. Streitigkeiten über medizinische Notwendigkeiten von Behandlungen, Streitigkeiten über Gebühren und Beitragsänderungen, etc.

Welche Kosten kommen auf den Versicherten zu?
Außer Auslagen für den Informationsaustausch, wie Porto, Telefonkosten, o. ä., entstehen dem Versicherten keine Kosten. Ausnahme sind Honorare für einen Rechtsbeistand, falls dieser den Versicherten vertritt.

Verhalten bei Unstimmigkeiten mit dem Versicherer:
Zunächst sollte das Gespräch mit dem Versicherer gesucht werden, um evtl. Missverständnisse auszuräumen oder Entscheidungen zu überarbeiten. Eine erfolglose Reklamation bei der Versicherung ist zudem Voraussetzung für eine Beschwerde beim PKV Ombudsmann. Eine Beschwerde kann dem Ombudsmann auf postalischem Weg, bzw. über Internet übermittelt werden. Dem Postweg sollte der Vorzug gegeben werden, da man so erforderliche Unterlagen, wie Schriftwechsel mit dem Versicherer, beilegen kann.

Weiteres Verfahren und Abschluss des Falles:
Kurz nach dem Versand der Unterlagen, erhält der Versicherte eine Empfangsbestätigung, evtl. mit weiteren Hinweisen und Anforderungen. Sollten die Unterlagen komplett sein, wird der Versicherer um Stellungnahme gebeten. Sind alle Details geklärt, entscheidet der PKV Ombudsmann über den Fall. Folgende Möglichkeiten bestehen:
- Der Ombudsmann befindet das Verhalten des Versicherers als korrekt. In diesem Fall erhält der Versicherer eine detaillierte Erklärung und evtl. Möglichkeiten für ein weiteres Vorgehen.
- Der Versicherer lenkt teilweise oder ganz ein. Eine sogenannte Empfehlung teilt die vorgeschlagene Lösung mit und erklärt alle Details.
- Der Ombudsmann gibt dem Versicherten Recht, der Versicherer lenkt nicht ein. In diesem Fall erhält der Versicherer eine förmliche Empfehlung. An diese förmliche Empfehlung muss sich das Unternehmen allerdings nicht halten.

Dauer der Bearbeitung:
Aufgrund des hohen Beschwerdeaufkommens kann die Bearbeitung eines Falles zwischen eineinhalb Monaten bis zu einem halben Jahr dauern. Dabei kommt es allerdings auf die Dringlichkeit der Angelegenheit an.


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